स्वास्थ्य बीमा दावा अस्वीकृत: आपके अपील अधिकार और उनका उपयोग कैसे करें

अफोर्डेबल केयर एक्ट के दावों और अपील नियमों (नियोक्ता योजनाओं के लिए पुराने ईआरआईएसए दावा प्रक्रिया विनियमन पर निर्माण) के तहत, अधिकांश स्वास्थ्य योजनाओं को आपको कम से कम एक स्तर की आंतरिक अपील देनी होगी - बीमाकर्ता या योजना द्वारा स्वयं की पुन: समीक्षा - इससे पहले कि आप कंपनी के बाहर दावा कर सकें।

यदि आंतरिक अपील भी आपको अस्वीकार कर देती है, तो आम तौर पर आपके पास बाहरी समीक्षा का अधिकार होता है: एक स्वतंत्र तृतीय पक्ष, जो आपके बीमाकर्ता द्वारा नियोजित नहीं है, इनकार की समीक्षा करता है और इसे पलट सकता है। संघीय नियमों के तहत, एक बाहरी समीक्षा निर्णय जो इनकार को उलट देता है वह योजना पर बाध्यकारी है - बीमाकर्ता को कानूनी तौर पर सेवा खोने के बाद भुगतान करना या अधिकृत करना आवश्यक है।

यह दो-चरणीय संरचना लागू होती है, चाहे आपका इनकार पूर्व-अनुमोदन के लिए हो, पहले से प्राप्त सेवा के लिए हो, या उपचार के चल रहे पाठ्यक्रम के लिए हो - नीचे वर्णित दावे की तात्कालिकता के अनुसार समय सीमा और निर्णय की समय-सीमा अलग-अलग होती है।

अधिकांश नियोक्ता स्वास्थ्य योजनाएं या तो "पूरी तरह से बीमाकृत" होती हैं (नियोक्ता एक बीमा वाहक से पॉलिसी खरीदता है, जो वित्तीय जोखिम वहन करता है) या "स्व-वित्त पोषित" (नियोक्ता सीधे अपने स्वयं के धन से दावों का भुगतान करता है, अक्सर योजना को संचालित करने के लिए केवल बीमाकर्ता का उपयोग करता है)। आप आमतौर पर एचआर से पूछकर या अपनी योजना के सारांश योजना विवरण की जांच करके पता लगा सकते हैं कि आप पर क्या लागू होता है।

पूरी तरह से बीमाकृत योजनाएं एसीए/ईआरआईएसए संघीय स्तर और आपके राज्य के बीमा कानून दोनों द्वारा विनियमित होती हैं, और बाहरी समीक्षा अक्सर आपके राज्य बीमा विभाग या राज्य-अनुबंधित स्वतंत्र समीक्षा संगठन द्वारा नियंत्रित की जाती है।

स्व-वित्त पोषित योजनाएं ईआरआईएसए - एक संघीय कानून - द्वारा शासित होती हैं और आम तौर पर राज्य बीमा विनियमन से मुक्त होती हैं। इन योजनाओं को अभी भी एसीए की आंतरिक और बाहरी समीक्षा आवश्यकताओं का पालन करना होगा, क्योंकि वह हिस्सा संघीय कानून है, लेकिन स्व-वित्त पोषित योजना के लिए बाहरी समीक्षा आम तौर पर राज्य एजेंसी के बजाय संघीय बाहरी समीक्षा प्रक्रिया के माध्यम से चलती है।

दादाजी योजनाएं - जो एसीए के 23 मार्च, 2010 के अधिनियमन से पहले मौजूद थीं और तब से लाभ या लागत-साझाकरण में महत्वपूर्ण बदलाव नहीं किए गए हैं - उन्हें बाहरी समीक्षा की पेशकश करने की आवश्यकता नहीं है, हालांकि उन्हें आम तौर पर अभी भी पहले से मौजूद कानून के तहत आंतरिक अपील अधिकार प्रदान करना होगा। दादाजी का दर्जा अब दुर्लभ है। verify

अल्पकालिक, सीमित अवधि का बीमा और कुछ अपवादित लाभ (स्टैंडअलोन डेंटल/विज़न, कुछ निश्चित-क्षतिपूर्ति योजनाएँ) आम तौर पर समान एसीए अपील ढांचे के अधीन नहीं होते हैं। verify

मेडिकेयर, मेडिकेड और वेटरन्स हेल्थ एडमिनिस्ट्रेशन कवरेज की अपनी अलग अपील प्रणालियाँ हैं - यह पृष्ठ एसीए/ईआरआईएसए निजी-बीमा ढांचे का वर्णन करता है, न कि उन सरकारी कार्यक्रमों का।

आंतरिक अपीलें अक्सर इतनी सफल होती हैं कि हर बार दाखिल करने लायक होती हैं, विशेष रूप से जहां इनकार दस्तावेज़ीकरण अंतर, कोडिंग त्रुटि, या "चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं" पर आधारित था, उपचार करने वाले चिकित्सक का पत्र सीधे तौर पर खारिज किया जा सकता है।

बाहरी समीक्षा बीमाकर्ता पर एक वास्तविक, बाध्यकारी जांच है, लेकिन इनकार को उलटने की गारंटी नहीं है - परिणाम विशिष्ट चिकित्सा साक्ष्य और योजना शर्तों पर काफी हद तक निर्भर करते हैं।

यह पृष्ठ आपको प्रक्रिया और समय सीमा बता सकता है; यह भविष्यवाणी नहीं कर सकता कि आपका विशिष्ट इनकार पलट दिया जाएगा या नहीं, और यह आपके उपचार प्रदाता से चिकित्सा आवश्यकता के पत्र का विकल्प नहीं है।