Richiesta di Assicurazione sulla Vita Negata: l’Orologio dell’Incontestabilità, l’ERISA, e Come Presentare Ricorso

Prima di ogni altra cosa, stabilisci se la polizza negata è una che tu (o il defunto) avete acquistato individualmente da un assicuratore, oppure una fornita tramite un datore di lavoro come beneficio sul posto di lavoro. Questo singolo fatto determina quale insieme di regole, scadenze, e rimedi si applica — ed è la distinzione più comunemente trascurata in una richiesta di assicurazione sulla vita negata.

L’assicurazione sulla vita acquistata individualmente è regolata dal diritto assicurativo statale. Quasi ogni legge statale include una disposizione di incontestabilità — comunemente due anni dalla data di emissione o di reintegrazione della polizza — dopo la quale l’assicuratore generalmente non può negare una richiesta sulla base di una dichiarazione ingannevole nella domanda, anche se la dichiarazione ingannevole viene scoperta successivamente, con eccezioni ristrette che alcuni stati ritagliano per frode vera e propria o mancato pagamento continuato dei premi. Entro il periodo di contestabilità, gli assicuratori possono e negano richieste per dichiarazioni ingannevoli materiali su salute, uso di tabacco, o altre domande dell’applicazione.

L’assicurazione sulla vita di gruppo fornita dal datore di lavoro è di solito disciplinata dall’Employee Retirement Income Security Act (ERISA) federale, non dal diritto statale. L’ERISA richiede di esaurire il processo di ricorso amministrativo interno del piano — spesso con una scadenza rigorosa, frequentemente breve come 60 giorni dal diniego — prima di poter citare in giudizio in tribunale federale. Se perdi quella scadenza interna, puoi perdere il diritto di contestare il diniego indipendentemente dal merito. E una volta in tribunale, le richieste ERISA sono decise da un giudice (non da una giuria), basandosi in gran parte sul registro amministrativo, e i rimedi sono limitati al beneficio stesso più gli interessi e possibilmente le spese legali — i danni punitivi e per angoscia emotiva generalmente non sono disponibili perché l’ERISA prevale sulle richieste di diritto statale che altrimenti li consentirebbero.

La dichiarazione ingannevole materiale è la base di diniego più comune: l’assicuratore sostiene che il richiedente abbia risposto in modo inesatto a una domanda sulla salute, sull’uso di tabacco, o ad altre domande dell’applicazione in un modo che ha influenzato l’underwriting. Entro il periodo di contestabilità, l’assicuratore deve generalmente dimostrare che la dichiarazione ingannevole era materiale — cioè che l’assicuratore avrebbe applicato un premio diverso, un’esclusione, o rifiutato del tutto la copertura se avesse saputo la verità. Dopo la scadenza del periodo di incontestabilità, questa difesa è ampiamente preclusa nella maggior parte degli stati, anche se alcuni stati (tra cui New York) inaspriscono ulteriormente lo standard, richiedendo che l’assicuratore dimostri che l’assicurato abbia dichiarato il falso consapevolmente e intenzionalmente.

Una clausola di esclusione per suicidio è standard nella maggior parte delle polizze, tipicamente escludendo il pagamento (o limitando il pagamento a un rimborso dei premi) se l’assicurato muore per suicidio entro uno o due anni dalla data di emissione della polizza. [verificare il periodo di esclusione specifico nella polizza in questione]. Dopo la scadenza di quel periodo, il suicidio è generalmente trattato come qualsiasi altra causa di morte ai fini della copertura.

Gli assicuratori negano anche richieste per premi decaduti, esclusioni specifiche della polizza (ad esempio, clausole aggiuntive per aviazione o attività pericolose), o dispute su se l’orologio dell’incontestabilità di una polizza reintegrata sia ripartito — un’area genuinamente controversa in cui i tribunali differiscono su se l’assicurato dovesse sopravvivere a un ulteriore periodo dopo la reintegrazione perché la polizza reintegrata diventasse incontestabile. [verificare come il proprio stato e la propria polizza gestiscono la reintegrazione]

L’incontestabilità non protegge contro il mancato pagamento dei premi — una polizza decaduta può comunque essere negata per mancanza di copertura indipendentemente da quanto a lungo fosse stata precedentemente in vigore, a meno che non si applichi un periodo di grazia o una reintegrazione.

Esistono eccezioni per frode in una minoranza di stati anche dopo la scadenza del periodo di incontestabilità, anche se la soglia per dimostrare la frode vera e propria (rispetto alla dichiarazione ingannevole ordinaria) è considerevolmente più alta. [verificare se il proprio stato ha questa eccezione]

Una polizza decaduta e successivamente reintegrata potrebbe far ripartire in tutto o in parte l’orologio della contestabilità per quanto riguarda le dichiarazioni fatte nella domanda di reintegrazione — questo varia per stato e per il testo specifico della polizza.

Un diniego basato su dichiarazione ingannevole su una polizza che era stata in vigore ben oltre il periodo di incontestabilità è una delle posizioni più forti in cui un beneficiario possa trovarsi — ma la data esatta di emissione o reintegrazione, e qualsiasi eccezione statale per frode, devono comunque essere verificate.

I ricorsi ERISA hanno successo abbastanza spesso da valere la pena di essere perseguiti con attenzione, ma il processo è inflessibile riguardo a scadenze mancate e registri incompleti — i tribunali spesso limitano la revisione a ciò che era nel fascicolo amministrativo al momento della decisione originale, quindi ciò che presenti durante il ricorso interno conta enormemente.

Questa pagina può aiutarti a capire quale regime si applica e a organizzare il tuo registro, ma non può prevedere se il tuo assicuratore o amministratore del piano specifico ribalterà un diniego, e non è una garanzia di pagamento.