Sinistro de Seguro de Saúde Recusado: Os Seus Direitos de Recurso e Como Utilizá-los

Ao abrigo das regras de sinistros e recursos do Affordable Care Act (que se baseiam no regulamento mais antigo do processo de sinistros do ERISA para planos de empregador), a maioria dos planos de saúde deve conceder-lhe pelo menos um nível de recurso interno — uma nova análise pela seguradora ou pelo próprio plano — antes de poder levar o sinistro para fora da empresa.

Se o recurso interno também recusar, geralmente tem direito a uma revisão externa: um terceiro independente, não empregado pela sua seguradora, analisa a recusa e pode anulá-la. Ao abrigo das regras federais, uma decisão de revisão externa que anule a recusa é vinculativa para o plano — a seguradora é legalmente obrigada a pagar ou autorizar o serviço assim que perde.

Esta estrutura de duas fases aplica-se quer a sua recusa seja para uma pré-aprovação, um serviço já recebido, ou um tratamento em curso — os prazos e os períodos de decisão diferem consoante a urgência do sinistro, descritos abaixo.

A maioria dos planos de saúde de empregador são ou "totalmente segurados" (o empregador compra uma apólice a uma seguradora, que assume o risco financeiro) ou "autofinanciados" (o empregador paga os sinistros diretamente com os seus próprios fundos, frequentemente usando uma seguradora apenas para administrar o plano). Geralmente pode descobrir qual se aplica a si perguntando aos Recursos Humanos ou consultando a Summary Plan Description do seu plano.

Os planos totalmente segurados são regulados tanto pelo patamar federal ACA/ERISA como pela lei de seguros do seu estado, e a revisão externa é frequentemente tratada pelo Department of Insurance do seu estado ou por uma Organização de Revisão Independente contratada pelo estado.

Os planos autofinanciados são regidos pelo ERISA — uma lei federal — e geralmente estão isentos da regulação estadual de seguros. Estes planos ainda têm de seguir os requisitos de recurso interno e externo do ACA, uma vez que essa parte é lei federal, mas a revisão externa para um plano autofinanciado tipicamente decorre através do processo federal de revisão externa em vez de uma agência estadual.

Os planos com direitos adquiridos (grandfathered) — os que existiam antes da promulgação do ACA a 23 de março de 2010 e que não fizeram alterações significativas aos benefícios ou à comparticipação de custos desde então — não são obrigados a oferecer revisão externa, embora geralmente ainda tenham de oferecer direitos de recurso interno ao abrigo da lei pré-existente. O estatuto de direitos adquiridos é agora raro. verify o estatuto atual de direitos adquiridos do seu plano específico

Os seguros de curta duração e certos benefícios excetuados (dentário/visão autónomos, alguns planos de indemnização fixa) geralmente não estão sujeitos ao mesmo quadro de recursos do ACA. verify contra o seu tipo específico de apólice

A cobertura Medicare, Medicaid, e da Veterans Health Administration têm os seus próprios sistemas de recurso separados — esta página descreve o quadro de seguro privado ACA/ERISA, não esses programas governamentais.

Os recursos internos têm sucesso com frequência suficiente para justificar apresentá-los sempre, especialmente quando a recusa se baseou numa lacuna de documentação, num erro de codificação, ou numa conclusão de "não medicamente necessário" que uma carta do médico assistente pode diretamente refutar.

A revisão externa é uma verificação genuína e vinculativa sobre a seguradora, mas não está garantido que anule a recusa — os resultados dependem fortemente da prova médica específica e dos termos do plano.

Esta página pode informá-lo sobre o processo e os prazos; não pode prever se a sua recusa específica será revertida, e não substitui uma carta de necessidade médica do seu prestador tratante.