Las compañías de seguros niegan la cobertura de millones de recetas anualmente. Aprenda a apelar denegaciones, navegar la autorización previa y acceder a los medicamentos que necesita.
Estime sus posibilidades de apelar con éxito su denegación de cobertura de recetas
Ingrese los detalles de su situación para ver qué tan probable es que su apelación tenga éxito
La denegación de cobertura de recetas ocurre cuando su seguro de salud se niega a pagar un medicamento que su médico recetó. Esto puede suceder porque el medicamento no está en el formulario de su plan (lista de medicamentos aprobados), requiere autorización previa, o el seguro lo considera 'no médicamente necesario'.
Según datos de 2025 de Surescripts, el 94% de los pacientes experimentan retrasos en la atención debido a requisitos de autorización previa, y el 78% de los pacientes abandonan su tratamiento prescrito por completo cuando enfrentan obstáculos de cobertura. Estas denegaciones afectan a millones de estadounidenses anualmente y pueden tener graves consecuencias para la salud.
La buena noticia: Más del 50% de las denegaciones de medicamentos recetados se anulan con éxito en la apelación. Sin embargo, menos del 1% de los pacientes apelan sus denegaciones, lo que significa que la mayoría simplemente se queda sin su medicamento o paga miles de dólares de su bolsillo innecesariamente.
Entender sus derechos y el proceso de apelación es crítico. Ya sea que tenga Medicare Parte D, seguro comercial o Medicaid, las leyes federales y estatales brindan protecciones sólidas para que los pacientes desafíen las denegaciones de cobertura y accedan a los medicamentos que necesitan.
Usted tiene derecho a apelar si cumple con alguno de estos criterios
Si actualmente está tomando un medicamento que estaba cubierto anteriormente y su plan lo elimina a mitad de año o niega los resurtidos, tiene derechos de apelación mejorados. Medicare Parte D requiere 'surtidos de transición' para beneficiarios en centros de atención a largo plazo o con condiciones crónicas.
Para seguros comerciales, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio prohíbe a los planes eliminar medicamentos de los formularios a mitad de año sin un aviso de 60 días (excepto por razones de seguridad o disponibilidad de genéricos). Puede apelar para continuar la cobertura durante este período de transición.
Diferentes situaciones requieren diferentes procesos: esto es lo que necesita saber
Solicite cobertura para un medicamento que no está en el formulario de su plan. Requiere declaración de apoyo del médico. Solicitudes aceleradas decididas en 24 horas para necesidades urgentes.
Solicite un costo compartido más bajo para un medicamento del formulario que está en un nivel de alto costo. El médico debe probar que las alternativas en niveles más bajos no funcionarán o han fallado.
Anular requisitos de AP cuando el retraso causaría un daño grave. Requiere justificación médica urgente. Las decisiones estándar de AP toman hasta 72 horas; las aceleradas toman 24 horas.
Guía paso a paso para apelar con éxito su denegación
Entienda exactamente por qué se denegó su cobertura
El apoyo de su médico es el factor más crítico en el éxito de la apelación
Construya el caso más fuerte posible
Siga el proceso específico de su plan de seguro
No se rinda después de la primera denegación
Conozca sus plazos: perderlos puede anular su derecho a apelar
El plan debe decidir dentro de 7 días (estándar) o 72 horas (acelerado). Esta es su apelación directamente con su plan de medicamentos (llamada 'redeterminación').
La Entidad de Revisión Independiente (IRE) debe decidir dentro de 7 días (estándar) o 72 horas (acelerado). Presente dentro de los 60 días de la denegación de Nivel 1.
Nivel 3: Juez de Derecho Administrativo (valor mínimo de $190). Nivel 4: Consejo de Apelaciones de Medicare. Nivel 5: Tribunal Federal (mínimo de $1,900). Cada uno tiene un plazo de presentación de 60 días.
El plan debe decidir dentro de 72 horas (urgente) o 30 días (no urgente). Algunos estados requieren plazos más cortos. Verifique el Resumen de Beneficios y Cobertura de su plan.
Después de la denegación de apelación interna, tiene 4 meses para solicitar revisión externa independiente. El revisor debe decidir dentro de 45 días (72 horas para casos urgentes).
Solicitudes de excepción estándar: el plan debe decidir dentro de 72 horas. Excepciones aceleradas (necesidad médica urgente): el plan debe decidir dentro de 24 horas. Sin fecha límite de presentación: puede solicitar en cualquier momento.
Todo lo que necesita saber sobre denegaciones de cobertura de recetas y apelaciones
No deje que las denegaciones de seguros le impidan obtener el medicamento que necesita. Más del 50% de las apelaciones tienen éxito cuando se presentan correctamente con una fuerte justificación médica.