Klaim Asuransi Jiwa Ditolak: Jam Incontestability, ERISA, dan Cara Mengajukan Banding

Sebelum hal lainnya, cari tahu apakah polis yang ditolak adalah polis yang Anda (atau almarhum) beli secara individu dari perusahaan asuransi, atau yang disediakan melalui pemberi kerja sebagai tunjangan tempat kerja. Fakta tunggal ini menentukan aturan, batas waktu, dan solusi mana yang berlaku — dan ini adalah perbedaan yang paling sering terlewatkan dalam klaim asuransi jiwa yang ditolak.

Asuransi jiwa yang dibeli secara individu diatur oleh hukum asuransi negara bagian. Hampir setiap hukum negara bagian mencakup ketentuan incontestability — umumnya dua tahun sejak tanggal penerbitan atau reinstatement polis — setelah mana perusahaan asuransi umumnya tidak dapat menolak klaim berdasarkan kesalahan pernyataan dalam aplikasi, bahkan jika kesalahan pernyataan itu kemudian ditemukan, dengan pengecualian sempit yang dipisahkan beberapa negara bagian untuk penipuan langsung atau kelalaian berkelanjutan membayar premi. Dalam periode contestability, perusahaan asuransi dapat dan memang menolak klaim atas kesalahan pernyataan material tentang kesehatan, penggunaan tembakau, atau pertanyaan aplikasi lainnya.

Asuransi jiwa grup yang disediakan pemberi kerja biasanya diatur oleh Employee Retirement Income Security Act (ERISA) federal, bukan hukum negara bagian. ERISA mewajibkan Anda menghabiskan proses banding administratif internal rencana tersebut — sering dengan batas waktu ketat, sering kali sesingkat 60 hari sejak penolakan — sebelum Anda dapat menggugat di pengadilan federal. Jika Anda melewatkan batas waktu internal itu, Anda dapat kehilangan hak untuk menantang penolakan tersebut terlepas dari kelayakan kasusnya. Dan begitu di pengadilan, klaim ERISA diputuskan oleh hakim (bukan juri), sebagian besar berdasarkan catatan administratif, dan solusi terbatas pada manfaat itu sendiri plus bunga dan mungkin biaya pengacara — ganti rugi punitif dan tekanan emosional umumnya tidak tersedia karena ERISA mengesampingkan klaim hukum negara bagian yang seharusnya mengizinkannya.

Kesalahan pernyataan material adalah dasar penolakan yang paling umum: perusahaan asuransi mengklaim pemohon menjawab pertanyaan kesehatan, penggunaan tembakau, atau aplikasi lainnya secara tidak akurat dengan cara yang memengaruhi underwriting. Dalam periode contestability, perusahaan asuransi umumnya harus menunjukkan kesalahan pernyataan itu material — artinya perusahaan asuransi akan mengenakan premi berbeda, menerapkan pengecualian, atau menolak cakupan sama sekali jika mengetahui kebenarannya. Setelah periode incontestability berakhir, pembelaan ini sebagian besar dihalangi di sebagian besar negara bagian, meskipun beberapa negara bagian (termasuk New York) memperketat standar lebih lanjut, mewajibkan perusahaan asuransi menunjukkan tertanggung secara sadar dan sengaja salah menyatakan fakta.

Klausul pengecualian bunuh diri standar dalam sebagian besar polis, biasanya mengecualikan pembayaran (atau membatasi pembayaran menjadi pengembalian premi) jika tertanggung meninggal karena bunuh diri dalam satu hingga dua tahun sejak tanggal penerbitan polis. verify periode pengecualian spesifik dalam polis yang dipermasalahkan. Setelah periode itu berakhir, bunuh diri umumnya diperlakukan seperti penyebab kematian lainnya untuk tujuan cakupan.

Perusahaan asuransi juga menolak klaim untuk premi yang lapse, pengecualian khusus polis (misalnya, rider penerbangan atau aktivitas berbahaya), atau sengketa tentang apakah jam incontestability polis yang direinstatement dimulai ulang — area yang benar-benar diperdebatkan di mana pengadilan berbeda pendapat tentang apakah tertanggung perlu bertahan hidup selama periode tambahan setelah reinstatement agar polis yang direinstatement menjadi incontestable. verify bagaimana negara bagian dan polis Anda menangani reinstatement

Incontestability tidak melindungi terhadap kelalaian membayar premi — polis yang lapse tetap dapat ditolak karena kekurangan cakupan terlepas dari berapa lama polis itu sebelumnya berlaku, kecuali masa tenggang atau reinstatement berlaku.

Pengecualian penipuan ada di sebagian kecil negara bagian bahkan setelah periode incontestability berakhir, meskipun ambang batas untuk membuktikan penipuan langsung (dibandingkan kesalahan pernyataan biasa) jauh lebih tinggi. verify apakah negara bagian Anda memiliki pengecualian ini

Polis yang lapse dan kemudian direinstatement mungkin memulai ulang sebagian atau seluruh jam contestability terkait pernyataan yang dibuat dalam aplikasi reinstatement — ini bervariasi menurut negara bagian dan bahasa polis spesifik.

Penolakan berbasis kesalahan pernyataan pada polis yang telah berlaku jauh melampaui periode incontestability adalah salah satu posisi terkuat yang bisa dimiliki penerima manfaat — tetapi tanggal penerbitan atau reinstatement yang pasti, serta pengecualian penipuan khusus negara bagian apa pun, tetap perlu dikonfirmasi.

Banding ERISA cukup sering berhasil untuk layak ditempuh dengan hati-hati, tetapi prosesnya tidak memaafkan batas waktu yang terlewat dan catatan yang tidak lengkap — pengadilan sering membatasi tinjauan pada apa yang ada dalam berkas administratif pada saat keputusan asli, jadi apa yang Anda ajukan selama banding internal sangat penting.

Halaman ini dapat membantu Anda memahami rezim mana yang berlaku dan menyusun catatan Anda, tetapi tidak dapat memprediksi apakah perusahaan asuransi atau administrator rencana spesifik Anda akan membatalkan penolakan, dan ini bukan jaminan pembayaran.