ヘルスケアアクセス拒否：あなたの不服申立の権利を解説

医療費負担適正化法（ACA）は、ほとんどの健康プランが拒否された請求について2段階の審査を提供することを保証しています。あなたの保険会社やプランによる内部不服申立、そしてそれが拒否された場合、第三者による独立した外部審査です（45 CFR § 147.136）。これはほとんどの非既得権プラン——完全保険型と自己保険型の雇用主プラン、そして個人/マーケットプレイスプラン——に適用されます。既得権プランは大部分免除されますが、それでもNo Surprises Actによって追加された狭い範囲の状況については外部審査を認めなければなりません。ネットワーク外の緊急サービス、参加施設における特定の非参加提供者による非緊急ケア、そして航空救急サービスです。

ここでの期限は、2つの異なる時計があるため混同しやすいです。元の請求決定の期限は、事前サービス（まだ受けていない）請求の場合15日、事後サービス（すでに受けた）請求の場合30日です。その請求が拒否され、あなたが不服申立をした場合、内部不服申立決定の期限は異なります——事前サービスで30日、事後サービスで60日——そして両段階とも緊急/迅速な請求には72時間の期限があります。「30/60日」を元の決定期限として引用してしまうこと（不服申立の決定期限ではなく）は、避ける価値のある一般的でありがちな混同です。

あなたの内部不服申立が拒否された場合、外部審査を請求できます——あなたの州の外部審査プロセス（多くの州にはこれがあります）を通じて、または州のプロセスが適用されない場合は、現在externalappeal.cms.govポータルを通じて請負業者が運営する、HHSが管理する連邦外部審査プロセスを通じてです。一般に、最終的な内部拒否から4ヶ月以内に請求する必要があります。標準的な外部審査決定は45日以内、迅速なものは72時間以内です。拒否を覆す決定は保険会社を拘束します。

ほとんどの雇用主提供の健康プランはERISAによって規律されており、上記と同じACAの基本ルールの下に独自の請求・不服申立ルール（29 CFR § 2560.503-1）が重ねられています——ERISAの下で訴える前に、一般に内部不服申立を尽くさなければなりません。本当に重要で、しばしば誤解されている限界は、最高裁判所がMassachusetts Mutual Life Insurance Co. v. Russell（1985年）において、ERISAは請求の扱いについて契約外損害賠償や懲罰的損害賠償を認めないと判示したことです——明らかに不当な、または大幅に遅延した拒否であってもです。実務上、ERISA訴訟は一般に給付そのものと、裁判所の裁量により弁護士費用を回収できますが、遅延や拒否があなたに与えた被害に対する損害賠償ではありません。

あなたの州保険局が助けになるかどうかも、プランの種類によります。完全保険型プランは州の保険規制の対象であるため、あなたの州保険局は本当の資源です。自己資金型（自己保険型）の雇用主プランは、ERISAの「みなし条項」の下で一般に州保険規制の対象外です。その場合、州保険局ではなく、米国労働省の従業員給付保障局（EBSA）が正しい連邦の連絡先です。多くの従業員は自分のプランがどちらのタイプか知りません——あなたのプラン文書または人事部がそれを確認でき、それによって実際に介入できるのが誰かが変わります。

期限内に提出され、医療上の必要性を引用する十分に文書化された内部または外部不服申立は、実際のケアや請求をカバーしてもらう可能性が最も高いプロセスです——これが主要な現実的なレバーであり、外部審査段階では単なる形式ではなく、拘束力のある独立したプロセスです。

最終的にERISA訴訟に至った場合は現実的になってください。Massachusetts Mutual Life Ins. Co. v. Russellにおける最高裁判所の判決は、たとえ悪質なケースであっても、遅延や拒否そのものによる被害に対する損害賠償は期待すべきではないことを意味します——救済策は一般に給付そのものと、場合によっては弁護士費用です。

このページは、あなたの状況を正しいプロセスと期限に導くのに役立ちますが、特定の保険会社、メディケア請負業者、または州機関があなたに有利な決定を下すかどうかを予測することはできません。