Zorgverzekeringsclaim afgewezen: uw beroepsrechten en hoe u ze gebruikt

Onder de claim- en beroepsregels van de Affordable Care Act (voortbouwend op de oudere ERISA-claimprocedureregeling voor werkgeversplannen) moeten de meeste zorgplannen u ten minste één niveau van interne beroepsprocedure bieden — een herbeoordeling door de verzekeraar of het plan zelf — voordat u de claim buiten het bedrijf kunt brengen.

Als de interne beroepsprocedure de claim ook afwijst, heeft u doorgaans recht op externe toetsing: een onafhankelijke derde partij, niet in dienst van uw verzekeraar, beoordeelt de afwijzing en kan deze terugdraaien. Onder federale regels is een beslissing van externe toetsing die de afwijzing terugdraait bindend voor het plan — de verzekeraar is wettelijk verplicht om de dienst te betalen of te autoriseren zodra hij verliest.

Deze tweetraps structuur geldt ongeacht of uw afwijzing gaat over een voorafgaande goedkeuring, een reeds ontvangen dienst, of een lopend behandeltraject — de termijnen en beslissingskaders verschillen per urgentie van de claim, zoals hieronder beschreven.

De meeste zorgplannen van werkgevers zijn ofwel "fully insured" (de werkgever koopt een polis bij een verzekeraar, die het financiële risico draagt) of "self-funded" (de werkgever betaalt claims rechtstreeks uit eigen middelen, vaak met een verzekeraar die alleen het plan administreert). U kunt doorgaans navragen bij HR of dit controleren in de Summary Plan Description van uw plan om te weten welke situatie op u van toepassing is.

Fully insured plannen worden gereguleerd door zowel de federale ACA/ERISA-basisregels als door het verzekeringsrecht van uw staat, en externe toetsing wordt vaak afgehandeld door de verzekeringsinstantie van uw staat of een door de staat gecontracteerde Independent Review Organization.

Self-funded plannen vallen onder ERISA — een federale wet — en zijn doorgaans vrijgesteld van staatsregulering van verzekeringen. Deze plannen moeten nog steeds voldoen aan de interne en externe toetsingsvereisten van de ACA, aangezien dat onderdeel federale wetgeving is, maar externe toetsing voor een self-funded plan loopt doorgaans via het federale externe-toetsingsproces in plaats van via een staatsinstantie.

Grandfathered plannen — plannen die al bestonden vóór de inwerkingtreding van de ACA op 23 maart 2010 en sindsdien geen significante wijzigingen hebben aangebracht in dekking of eigen bijdrage — zijn niet verplicht externe toetsing aan te bieden, hoewel zij doorgaans nog steeds interne beroepsrechten moeten bieden onder eerder bestaande wetgeving. Grandfathered status komt tegenwoordig zelden voor. verify de actuele grandfathered status van uw specifieke plan

Kortlopende, tijdelijke verzekeringen en bepaalde uitgezonderde voordelen (losstaande tandheelkundige/oogzorgpolissen, sommige fixed-indemnity-plannen) vallen doorgaans niet onder hetzelfde ACA-beroepskader. verify tegen uw specifieke polistype

Medicare, Medicaid en de Veterans Health Administration hebben hun eigen, aparte beroepssystemen — deze pagina beschrijft het ACA/ERISA-kader voor particuliere verzekeringen, niet die overheidsprogramma's.

Interne beroepsprocedures slagen vaak genoeg om het elke keer waard te zijn om in te dienen, vooral wanneer de afwijzing was gebaseerd op een documentatiehiaat, een coderingsfout, of een oordeel "niet medisch noodzakelijk" dat een brief van de behandelend arts rechtstreeks kan weerleggen.

Externe toetsing is een oprechte, bindende controle op de verzekeraar, maar draait de afwijzing niet gegarandeerd terug — uitkomsten hangen sterk af van het specifieke medisch bewijs en de planvoorwaarden.

Deze pagina kan u het proces en de termijnen vertellen; zij kan niet voorspellen of uw specifieke afwijzing zal worden teruggedraaid, en is geen vervanging voor een brief over medische noodzaak van uw behandelend zorgverlener.