Weigering van toegang tot zorg: uw beroepsrechten uitgelegd

De Affordable Care Act garandeert dat de meeste zorgplannen twee niveaus van toetsing bieden voor een afgewezen claim: een intern beroep bij uw verzekeraar of plan, en, als dat wordt afgewezen, een onafhankelijk extern onderzoek door een derde partij (45 CFR § 147.136). Dit geldt voor de meeste niet-grandfathered particuliere plannen — volledig verzekerde en zelfgefinancierde werkgeversplannen, en individuele/marktplaatsplannen. Grandfathered plannen zijn grotendeels vrijgesteld, maar zelfs die moeten extern onderzoek toestaan voor een beperkte reeks situaties toegevoegd door de No Surprises Act: buiten-netwerk spoedeisende diensten, bepaalde niet-spoedeisende zorg door niet-deelnemende zorgverleners bij deelnemende instellingen, en luchtambulancediensten.

Termijnen zijn hier gemakkelijk te verwarren omdat er twee verschillende klokken zijn. De oorspronkelijke termijn voor de claimbeslissing is 15 dagen voor een nog te leveren claim en 30 dagen voor een claim voor reeds geleverde zorg. Wordt die claim afgewezen en gaat u in beroep, dan is de termijn voor de beslissing op het interne beroep anders — 30 dagen voor nog te leveren zorg, 60 dagen voor reeds geleverde zorg — en beide fasen kennen een termijn van 72 uur voor spoedeisende/versnelde claims. ‘30/60 dagen’ noemen als de oorspronkelijke beslistermijn, in plaats van de beslistermijn voor het beroep, is een begrijpelijke maar veelvoorkomende verwarring die het vermijden waard is.

Wordt uw interne beroep afgewezen, dan kunt u extern onderzoek aanvragen — via het externe onderzoeksproces van uw staat (veel staten hebben er een) of, waar geen deelstaatproces bestaat, via het door HHS beheerde Federal External Review Process, momenteel uitgevoerd door een contractant via het portaal externalappeal.cms.gov. U heeft doorgaans 4 maanden vanaf de definitieve interne afwijzing om dit aan te vragen; een standaard beslissing bij extern onderzoek volgt binnen 45 dagen, en een versnelde binnen 72 uur. Een beslissing die de afwijzing terugdraait, is bindend voor de verzekeraar.

De meeste door werkgevers gesponsorde zorgplannen vallen onder ERISA, dat een eigen regel voor claims en beroepen (29 CFR § 2560.503-1) toevoegt bovenop dezelfde ACA-basis die hierboven wordt beschreven — u moet doorgaans het interne beroep uitputten voordat u onder ERISA kunt procederen. De werkelijk belangrijke, vaak verkeerd begrepen beperking: het Hooggerechtshof oordeelde in Massachusetts Mutual Life Insurance Co. v. Russell (1985) dat ERISA geen buitencontractuele of punitieve schadevergoeding toestaat voor de manier waarop een claim is afgehandeld — zelfs niet bij een duidelijk onterechte of ernstig vertraagde afwijzing. In de praktijk kan een ERISA-rechtszaak over het algemeen de uitkering zelf terugvorderen en, naar oordeel van de rechtbank, advocaatkosten — geen schadevergoeding voor de schade die de vertraging of afwijzing u heeft berokkend.

Of de verzekeringsdienst van uw staat kan helpen, hangt ook af van het plantype: een volledig verzekerd plan valt onder deelstaatverzekeringsregelgeving, dus de verzekeringsdienst van uw staat is een echte hulpbron. Een zelfgefinancierd (self-insured) werkgeversplan is over het algemeen vrijgesteld van deelstaatverzekeringsregelgeving onder de ‘deemer clause’ van ERISA — voor die plannen is het Amerikaanse ministerie van Arbeid, de Employee Benefits Security Administration (EBSA), niet de verzekeringsdienst van uw staat, het juiste federale contactpunt. Veel werknemers weten niet welk type hun plan is; uw plandocumenten of HR-afdeling kunnen dit bevestigen, en het bepaalt wie daadwerkelijk kan ingrijpen.

Een goed gedocumenteerd intern of extern beroep, tijdig ingediend en gebaseerd op medische noodzaak, is het proces dat het meest waarschijnlijk leidt tot dekking van de daadwerkelijke zorg of claim — dit is de belangrijkste echte hefboom, en het is een bindend, onafhankelijk proces in de fase van extern onderzoek, geen formaliteit.

Belandt u in een ERISA-rechtszaak, wees dan realistisch: de uitspraak van het Hooggerechtshof in Massachusetts Mutual Life Ins. Co. v. Russell betekent dat u geen schadevergoeding moet verwachten voor de schade veroorzaakt door de vertraging of afwijzing zelf, zelfs niet in een schrijnend geval — de remedie is over het algemeen de uitkering zelf plus mogelijk advocaatkosten.

Deze pagina kan u helpen uw situatie naar het juiste proces en de juiste termijn te leiden, maar kan niet voorspellen of een specifieke verzekeraar, Medicare-contractant, of deelstaatinstantie in uw voordeel zal beslissen.