Levensverzekeringsclaim afgewezen: de onbetwistbaarheidsklok, ERISA, en hoe u in beroep gaat

Bepaal voordat u iets anders doet of de afgewezen polis er een is die u (of de overledene) zelf bij een verzekeraar heeft afgesloten, of een die via een werkgever als arbeidsvoorwaarde werd verstrekt. Dit ene feit bepaalt welke regels, termijnen en rechtsmiddelen van toepassing zijn — en het is het meest over het hoofd geziene onderscheid bij een afgewezen levensverzekeringsclaim.

Individueel afgesloten levensverzekeringen worden gereguleerd door deelstaatverzekeringsrecht. Bijna elke staat kent een onbetwistbaarheidsbepaling — doorgaans twee jaar vanaf de ingangs- of herstelddatum van de polis — waarna de verzekeraar over het algemeen een claim niet meer kan afwijzen op basis van een onjuiste voorstelling in de aanvraag, zelfs als die later wordt ontdekt, met beperkte uitzonderingen die sommige staten maken voor regelrechte fraude of voortdurende niet-betaling van premies. Binnen de betwistbaarheidsperiode kunnen en zullen verzekeraars claims afwijzen wegens materiële onjuiste voorstellingen over gezondheid, tabaksgebruik, of andere aanvraagvragen.

Door de werkgever verstrekte collectieve levensverzekeringen vallen doorgaans onder de federale Employee Retirement Income Security Act (ERISA), niet onder deelstaatrecht. ERISA vereist dat u eerst het interne bestuurlijke beroepsproces van het plan uitput — vaak met een strikte termijn, geregeld slechts 60 dagen na de afwijzing — voordat u bij de federale rechtbank kunt procederen. Mist u die interne termijn, dan kunt u het recht verliezen om de afwijzing aan te vechten, ongeacht de gegrondheid. En eenmaal bij de rechter worden ERISA-claims beslist door een rechter (geen jury), grotendeels gebaseerd op het bestuurlijke dossier, en rechtsmiddelen zijn beperkt tot de uitkering zelf plus rente en mogelijk advocaatkosten — punitieve schadevergoeding en schadevergoeding voor emotioneel leed zijn over het algemeen niet beschikbaar omdat ERISA de deelstaatvorderingen preëmpteert die dit anders zouden toestaan.

Materiële onjuiste voorstelling is de meest voorkomende afwijzingsgrond: de verzekeraar stelt dat de aanvrager een vraag over gezondheid, tabaksgebruik, of een andere aanvraagvraag onjuist heeft beantwoord op een manier die de acceptatie beïnvloedde. Binnen de betwistbaarheidsperiode moet de verzekeraar over het algemeen aantonen dat de onjuiste voorstelling materieel was — wat betekent dat de verzekeraar een andere premie zou hebben berekend, een uitsluiting zou hebben toegepast, of dekking volledig zou hebben geweigerd als de waarheid bekend was geweest. Na afloop van de onbetwistbaarheidsperiode is dit verweer in de meeste staten grotendeels uitgesloten, al verscherpen sommige staten (waaronder New York) de norm verder, door te eisen dat de verzekeraar aantoont dat de verzekerde de feiten bewust en opzettelijk verkeerd voorstelde.

Een zelfmoorduitsluitingsclausule is standaard in de meeste polissen, en sluit doorgaans uitbetaling uit (of beperkt de uitbetaling tot een premierestitutie) als de verzekerde binnen een tot twee jaar na de ingangsdatum van de polis door zelfdoding overlijdt. [verifieer de specifieke uitsluitingsperiode in de betreffende polis]. Na afloop van die periode wordt zelfdoding voor dekkingsdoeleinden over het algemeen behandeld als elke andere doodsoorzaak.

Verzekeraars wijzen claims ook af wegens vervallen premies, polisspecifieke uitsluitingen (bijv. luchtvaart- of gevaarlijke-activiteitenclausules), of geschillen over of de onbetwistbaarheidsklok van een herstelde polis opnieuw begon te lopen — een werkelijk omstreden gebied waar rechtbanken van mening verschillen over de vraag of de verzekerde een verdere periode na herstel moest overleven om de herstelde polis onbetwistbaar te maken. [verifieer hoe uw staat en polis herstel behandelen]

Onbetwistbaarheid beschermt niet tegen niet-betaling van premies — een vervallen polis kan nog steeds worden afgewezen wegens ontbrekende dekking, ongeacht hoe lang deze eerder van kracht was, tenzij een respijtperiode of herstel van toepassing is.

In een minderheid van staten bestaan fraude-uitzonderingen zelfs na afloop van de onbetwistbaarheidsperiode, al ligt de lat voor het bewijzen van regelrechte fraude (versus gewone onjuiste voorstelling) aanzienlijk hoger. [verifieer of uw staat deze uitzondering kent]

Een polis die is vervallen en later hersteld, kan de betwistbaarheidsklok geheel of gedeeltelijk opnieuw laten lopen voor verklaringen gedaan in de hersteltoepassing — dit varieert per staat en per specifieke poliseigenschappen.

Een afwijzing wegens onjuiste voorstelling bij een polis die ruim langer dan de onbetwistbaarheidsperiode van kracht was, is een van de sterkste posities die een begunstigde kan hebben — maar de exacte ingangs- of hersteldatum, en een eventuele staatsspecifieke fraude-uitzondering, moeten nog worden bevestigd.

ERISA-beroepen slagen vaak genoeg om zorgvuldig na te streven, maar het proces is onvergeeflijk voor gemiste termijnen en onvolledige dossiers — rechtbanken beperken toetsing vaak tot wat zich in het bestuurlijke dossier bevond op het moment van de oorspronkelijke beslissing, dus wat u tijdens het interne beroep indient is enorm belangrijk.

Deze pagina kan u helpen begrijpen welk regime van toepassing is en uw dossier te organiseren, maar kan niet voorspellen of uw specifieke verzekeraar of planbeheerder een afwijzing zal terugdraaien, en is geen garantie op uitbetaling.