Odmowa Dostępu do Opieki Zdrowotnej: Twoje Prawa do Odwołania, Wyjaśnione

Ustawa o Przystępnej Opiece Zdrowotnej (ACA) gwarantuje, że większość planów zdrowotnych zapewnia dwa poziomy rozpatrywania odrzuconego roszczenia: odwołanie wewnętrzne u Twojego ubezpieczyciela lub planu, a jeśli zostanie ono odrzucone — niezależny przegląd zewnętrzny przez stronę trzecią (45 CFR § 147.136). Ma to zastosowanie do większości planów niepodlegających klauzuli praw nabytych — planów w pełni ubezpieczonych i samoubezpieczonych planów pracodawców oraz planów indywidualnych/z rynku ubezpieczeń zdrowotnych. Plany objęte klauzulą praw nabytych są w dużej mierze zwolnione, ale nawet one muszą umożliwiać przegląd zewnętrzny w wąskim zestawie sytuacji dodanych przez ustawę No Surprises Act: pozasieciowe usługi w nagłych wypadkach, niektóre nienagłe świadczenia u niewspółpracujących świadczeniodawców w placówkach współpracujących oraz usługi transportu lotniczego w nagłych wypadkach.

Terminy są tu łatwe do pomylenia, ponieważ istnieją dwa różne zegary. Pierwotny termin decyzji o roszczeniu to 15 dni dla roszczenia przed świadczeniem (jeszcze nieotrzymanym) i 30 dni dla roszczenia po świadczeniu (już otrzymanym). Jeśli roszczenie zostanie odrzucone i się od niego odwołasz, termin decyzji w odwołaniu wewnętrznym jest inny — 30 dni dla roszczeń przed świadczeniem, 60 dni dla roszczeń po świadczeniu — a oba etapy mają 72-godzinny termin dla roszczeń pilnych/przyspieszonych. Cytowanie „30/60 dni” jako terminu pierwotnej decyzji, zamiast terminu decyzji w odwołaniu, to powszechna i zrozumiała pomyłka, której warto unikać.

Jeśli Twoje odwołanie wewnętrzne zostanie odrzucone, możesz wystąpić o przegląd zewnętrzny — albo poprzez stanowy proces przeglądu zewnętrznego (wiele stanów go posiada), albo tam, gdzie proces stanowy nie ma zastosowania, poprzez administrowany przez HHS Federalny Proces Przeglądu Zewnętrznego, obecnie prowadzony przez kontrahenta za pośrednictwem portalu externalappeal.cms.gov. Zasadniczo masz 4 miesiące od ostatecznej odmowy wewnętrznej na złożenie takiego wniosku; standardowa decyzja w przeglądzie zewnętrznym jest wymagana w ciągu 45 dni, a w trybie przyspieszonym — w ciągu 72 godzin. Decyzja uchylająca odmowę jest wiążąca dla ubezpieczyciela.

Większość planów zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawcę podlega ustawie ERISA, która nakłada własną zasadę roszczeń i odwołań (29 CFR § 2560.503-1) na tę samą podstawę ACA opisaną powyżej — zasadniczo musisz wyczerpać odwołanie wewnętrzne przed wniesieniem pozwu na podstawie ERISA. Naprawdę istotne, często niezrozumiane ograniczenie: Sąd Najwyższy orzekł w sprawie Massachusetts Mutual Life Insurance Co. v. Russell (1985), że ERISA nie pozwala na odszkodowania pozaumowne ani karne za sposób rozpatrzenia roszczenia — nawet wyraźnie bezprawną lub mocno opóźnioną odmowę. W praktyce pozew na podstawie ERISA może zasadniczo odzyskać samo świadczenie oraz, według uznania sądu, koszty zastępstwa procesowego — nie odszkodowanie za szkodę wyrządzoną opóźnieniem lub odmową.

To, czy stanowy Departament Ubezpieczeń może pomóc, zależy też od typu planu: plan w pełni ubezpieczony podlega stanowej regulacji ubezpieczeniowej, więc Twój stanowy DOI to realny zasób. Samofinansowany (samoubezpieczony) plan pracodawcy jest zasadniczo zwolniony ze stanowej regulacji ubezpieczeniowej na mocy „klauzuli deemer” ustawy ERISA — dla takich planów właściwym kontaktem federalnym jest Administracja Bezpieczeństwa Świadczeń Pracowniczych (EBSA) przy Departamencie Pracy USA, a nie stanowy DOI. Wielu pracowników nie wie, jakiego typu jest ich plan; dokumenty planu lub dział kadr mogą to potwierdzić, a to zmienia, kto faktycznie może interweniować.

Dobrze udokumentowane odwołanie wewnętrzne lub zewnętrzne, złożone na czas i powołujące się na konieczność medyczną, to proces najbardziej prawdopodobny, by uzyskać faktyczne pokrycie opieki lub roszczenia — to główna realna dźwignia, i jest to wiążący, niezależny proces na etapie przeglądu zewnętrznego, a nie tylko formalność.

Jeśli trafisz do postępowania sądowego na podstawie ERISA, bądź realistą: wyrok Sądu Najwyższego w sprawie Massachusetts Mutual Life Ins. Co. v. Russell oznacza, że nie powinieneś spodziewać się odszkodowania za szkodę wyrządzoną samym opóźnieniem lub odmową, nawet w rażącym przypadku — środkiem zaradczym jest zasadniczo samo świadczenie plus ewentualne koszty zastępstwa procesowego.

Ta strona może pomóc Ci skierować Twoją sytuację do właściwego procesu i terminu, ale nie może przewidzieć, czy konkretny ubezpieczyciel, kontrahent Medicare czy agencja stanowa orzeknie na Twoją korzyść.