Sağlık Sigortası Talebiniz mi Reddedildi: İtiraz Haklarınız ve Nasıl Kullanılacağı

Affordable Care Act'in talep ve itiraz kuralları kapsamında (işveren planları için daha eski ERISA talep prosedürü yönetmeliği üzerine inşa edilmiştir), çoğu sağlık planı, talebi şirket dışına taşımadan önce size en az bir düzey dahili itiraz -- sigortacı veya planın kendisi tarafından yeniden inceleme -- vermelidir.

Dahili itiraz da reddederse, genellikle bir harici inceleme hakkına sahipsiniz: sigortacınız tarafından istihdam edilmeyen bağımsız bir üçüncü taraf, reddi inceler ve bozabilir. Federal kurallar altında, reddi bozan bir harici inceleme kararı plan üzerinde bağlayıcıdır -- sigortacı, kaybettiğinde hizmeti ödemek veya yetkilendirmek yasal olarak zorunludur.

Bu iki aşamalı yapı, reddiniz bir ön onay, zaten alınmış bir hizmet veya devam eden bir tedavi süreci için olsun uygulanır -- son tarihler ve karar zaman çerçeveleri talep aciliyetine göre farklılık gösterir, aşağıda açıklanmıştır.

Çoğu işveren sağlık planı ya "tam sigortalıdır" (işveren, mali riski taşıyan bir sigorta şirketinden bir poliçe satın alır) ya da "kendi kendini finanse edendir" (işveren, genellikle bir sigortacıyı yalnızca planı yönetmek için kullanarak, talepleri doğrudan kendi fonlarından öder). Genellikle İK'ya sorarak veya planınızın Özet Plan Açıklaması'nı kontrol ederek hangisinin size uygulandığını öğrenebilirsiniz.

Tam sigortalı planlar hem ACA/ERISA federal tabanı hem de eyaletinizin sigorta hukuku tarafından düzenlenir ve harici inceleme genellikle eyalet Sigorta Departmanınız veya eyalet sözleşmeli bir Bağımsız İnceleme Kuruluşu tarafından yürütülür.

Kendi kendini finanse eden planlar, federal bir yasa olan ERISA tarafından yönetilir ve genellikle eyalet sigorta düzenlemesinden muaftır. Bu planlar hâlâ ACA'nın dahili ve harici inceleme gerekliliklerini takip etmelidir, çünkü bu kısım federal yasadır, ancak kendi kendini finanse eden bir plan için harici inceleme tipik olarak bir eyalet kurumu yerine federal harici inceleme süreci üzerinden yürütülür.

Kazanılmış haklara sahip planlar -- ACA'nın 23 Mart 2010 yürürlüğe girmesinden önce var olan ve o zamandan beri yardımlarda veya maliyet paylaşımında önemli değişiklikler yapmamış olanlar -- harici inceleme sunmak zorunda değildir, ancak genellikle önceden var olan yasa kapsamında hâlâ dahili itiraz hakları sunmalıdır. Kazanılmış haklara sahip statü artık nadirdir. verify current grandfathered status of your specific plan

Kısa süreli, sınırlı süreli sigorta ve belirli hariç tutulan yardımlar (bağımsız diş/göz, bazı sabit tazminat planları) genellikle aynı ACA itiraz çerçevesine tabi değildir. verify against your specific policy type

Medicare, Medicaid ve Gaziler Sağlık İdaresi kapsamı kendi ayrı itiraz sistemlerine sahiptir -- bu sayfa ACA/ERISA özel sigorta çerçevesini tanımlar, bu devlet programlarını değil.

Dahili itirazlar, özellikle ret bir belgeleme boşluğuna, bir kodlama hatasına veya tedavi eden bir doktorun mektubunun doğrudan çürütebileceği bir "tıbbi olarak gerekli değil" bulgusuna dayandığında, her seferinde dosyalamaya değecek kadar sık başarılı olur.

Harici inceleme, sigortacı üzerinde gerçek, bağlayıcı bir kontroldür, ancak reddi bozacağı garanti edilmez -- sonuçlar büyük ölçüde spesifik tıbbi kanıta ve plan şartlarına bağlıdır.

Bu sayfa size süreci ve son tarihleri söyleyebilir; spesifik reddinizin geri çevrilip çevrilmeyeceğini tahmin edemez ve tedavi eden sağlayıcınızdan bir tıbbi gereklilik mektubunun yerini tutmaz.