Відмова у медичному страхуванні: ваші права на оскарження і як ними скористатися

Згідно з правилами претензій і апеляцій Affordable Care Act (що спираються на старіше регулювання процедури претензій ERISA для планів роботодавців), більшість медичних планів мають надати вам принаймні один рівень внутрішньої апеляції — повторний розгляд самим страховиком чи планом — перш ніж ви зможете винести претензію за межі компанії.

Якщо внутрішня апеляція також завершується відмовою, ви зазвичай маєте право на зовнішній перегляд: незалежна третя сторона, не найнята вашим страховиком, розглядає відмову і може її скасувати. За федеральними правилами, рішення зовнішнього перегляду, що скасовує відмову, є обов’язковим для плану — страховик юридично зобов’язаний оплатити чи авторизувати послугу, щойно програє.

Ця двоетапна структура застосовується незалежно від того, чи стосується відмова попереднього схвалення, вже отриманої послуги чи поточного курсу лікування — терміни та часові рамки рішень різняться залежно від терміновості претензії, як описано нижче.

Більшість планів медичного страхування роботодавців є або «повністю застрахованими» (роботодавець купує поліс у страхової компанії, яка несе фінансовий ризик), або «самофінансованими» (роботодавець оплачує претензії безпосередньо з власних коштів, часто використовуючи страховика лише для адміністрування плану). Зазвичай ви можете з’ясувати, який тип застосовується до вас, запитавши HR чи перевіривши Summary Plan Description вашого плану.

Повністю застраховані плани регулюються як федеральним мінімумом ACA/ERISA, так і законодавством про страхування вашого штату, а зовнішній перегляд часто здійснює департамент страхування вашого штату чи законтрактована штатом незалежна організація перегляду (Independent Review Organization).

Самофінансовані плани регулюються ERISA — федеральним законом — і зазвичай звільнені від регулювання страхування штату. Ці плани все ще повинні дотримуватися вимог внутрішнього й зовнішнього перегляду ACA, оскільки ця частина є федеральним законом, але зовнішній перегляд для самофінансованого плану зазвичай проходить через федеральний процес зовнішнього перегляду, а не через агентство штату.

Плани зі статусом «grandfathered» — ті, що існували до набуття чинності ACA 23 березня 2010 року і не зазнали суттєвих змін у пільгах чи розподілі витрат відтоді — не зобов’язані пропонувати зовнішній перегляд, хоча зазвичай усе ще повинні пропонувати права на внутрішню апеляцію за раніше чинним законодавством. Статус «grandfathered» тепер трапляється рідко. verify current grandfathered status of your specific plan

Короткострокове страхування обмеженої тривалості та деякі виключені пільги (окремі стоматологічні/офтальмологічні плани, деякі плани фіксованої виплати) зазвичай не підпадають під ту саму структуру апеляцій ACA. verify against your specific policy type

Medicare, Medicaid і покриття Veterans Health Administration мають власні окремі системи апеляцій — ця сторінка описує структуру приватного страхування за ACA/ERISA, а не ці державні програми.

Внутрішні апеляції досить часто бувають успішними, тож варто подавати їх щоразу, особливо коли відмова базувалася на прогалині в документації, помилці кодування чи висновку «не медично необхідно», який може безпосередньо спростувати лист лікаря, що лікує.

Зовнішній перегляд — справжня, обов’язкова перевірка страховика, але скасування відмови не гарантоване — результати значною мірою залежать від конкретних медичних доказів і умов плану.

Ця сторінка може розповісти вам про процес і терміни; вона не може передбачити, чи буде скасована ваша конкретна відмова, і не замінює лист про медичну необхідність від вашого лікаря.