Home/Healthcare Access/Health Insurance Denial

Відмова у медичному страхуванні: Оскаржте та отримайте покриття

Відмовлено у лікуванні? Попередня авторизація відхилена? Ви маєте потужні права на оскарження. 83% успішних оскаржень за належним чином поданими заявами. Дізнайтеся, як боротися з відмовами, орієнтуватися в процесі оскарження та отримати своє покриття.

83%
Рівень успішності оскаржень
$5K-$100K+
Середня вартість покриття
60 Днів
Термін внутрішнього оскарження
2025
Заборона ШІ в Каліфорнії набуває чинності

Розпочніть Вашу Апеляцію - Отримайте Персоналізовану Допомогу

Розкажіть нам про Вашу відмову, і ми надамо конкретні стратегії оскарження

Оскарження Відмови у Медичному Страхуванні

Отримайте експертну допомогу в оскарженні відмови страхової компанії

Our AI will analyze your description and guide you through the next steps

Розуміння відмов у медичному страхуванні

Знайте типи відмов та чому вони відбуваються

Типи відмов у покритті

Відмови через медичну необхідність

Страховик стверджує, що лікування не є медично необхідним або доцільним

Експериментальне/Дослідницьке

Лікування позначено як експериментальне або не доведено як ефективне

Проблеми з попереднім дозволом

Попереднє схвалення вимагалося, але було відмовлено або затримано на невизначений термін

Відмови через позамережевих постачальників

Постачальник послуг не входить до мережі або суперечки щодо додаткових рахунків

Виключення з плану

Лікування виключено з покриття у документах плану

Ваші основні права

Письмове пояснення

Детальна причина відмови із посиланням на конкретні положення плану

Права на внутрішнє оскарження

Щонайменше один рівень оскарження у межах страхової компанії

Зовнішній перегляд

Незалежний перегляд, якщо внутрішнє оскарження не вдалося (обов'язковий для страховика)

Прискорений перегляд

Прискорені оскарження (72 години) для невідкладних медичних ситуацій

Доступ до записів

Право ознайомитися з усіма документами, використаними у рішенні про відмову

Чому страховики відмовляють у виплатах (Реальність)

Заявлені причини:
  • Захист учасників від неефективного лікування
  • Дотримання рекомендацій доказової медицини
  • Забезпечення належного використання ресурсів охорони здоров'я
  • Дотримання умов плану та лімітів покриття
Фінансова реальність:
  • Відхилені вимоги покращують прибутковість та ціни акцій
  • Більшість пацієнтів не оскаржують (лише 1 з 10 оскаржує)
  • Системи штучного інтелекту автоматично відмовляють на основі вартості, а не медичних показань
  • Бонусні структури винагороджують оглядачів вимог за відмови

Ключове розуміння: Дослідження показують, що 50-80% відмов у страхуванні скасовуються при оскарженні, виявляючи, що багато початкових відмов не мають законного медичного обґрунтування.

Поширені проблеми з відмовами та як відстояти свої права

Конкретні стратегії для найчастіших сценаріїв відмови у страховому покритті

Відмови у покритті експериментального/дослідного лікування
Страхова компанія відмовляє у лікуванні як «експериментальному» або «не є медично необхідним»

Success Rate
72%
Average Value
$50,000-$300,000

Затримки та відмови у попередньому погодженні
Лікування вимагає попереднього погодження, яке відхилено або безстроково затримано

Success Rate
83%
Average Value
$5,000-$100,000
Заборона в Каліфорнії з 2025 року робить відмови лише на основі ШІ незаконними

Відхилення претензій на основі ШІ
Алгоритм або автоматизована система відхиляє претензію без індивідуального розгляду

Success Rate
89%
Average Value
$10,000-$75,000

Відмови у покритті невідкладної допомоги
Відвідування відділення невідкладної допомоги або невідкладне лікування відхилено як «не невідкладне» або «неналежне»

Success Rate
91%
Average Value
$2,000-$50,000

Спори щодо рахунків від позамережевих постачальників
Несподівані рахунки від позамережевих постачальників або несподівані рахунки

Success Rate
78%
Average Value
$5,000-$100,000

Вимоги щодо ступінчастої терапії / «спочатку спробуй дешевше»
Необхідно спочатку спробувати дешевші методи лікування, перш ніж буде покрите призначене лікування

Success Rate
69%
Average Value
$3,000-$50,000

Процес оскарження: Крок за кроком

Пройдіть внутрішні та зовнішні оскарження, щоб отримати покриття

1
Внутрішнє оскарження

Перший рівень – в межах страхової компанії

Терміни:
  • 180 днів на подачу після відмови
  • Страховик повинен прийняти рішення протягом 30 днів
  • Терміново: максимум 72 години

2
Зовнішній перегляд

Незалежний перегляд – обов'язковий для страховика

Терміни:
  • 4 місяці на подачу після внутрішньої відмови
  • Рішення протягом 45-60 днів
  • Терміново: 4 робочі дні

3
Судовий позов

Якщо зовнішній перегляд не вдається або недоступний

НОВИНКА 2025

Новаторська заборона Каліфорнії на відмови, керовані ШІ

SB 1120 забороняє відмови у розгляді претензій, що ґрунтуються виключно на ШІ – значна перемога для прав пацієнтів

Як використовувати цей закон

    Права на оскарження в розрізі штатів

    Ваш процес оскарження та права відрізняються залежно від штату – знайте свої конкретні засоби захисту

    Каліфорнія
    89% Success Rate

    Незалежний медичний перегляд (IMR) – обов'язкове рішення

    Нью-Йорк
    85% Success Rate

    Процес зовнішнього оскарження – обов'язкове рішення

    Техас
    76% Success Rate

    Незалежна організація з перегляду (IRO) – обов'язкове

    Флорида
    71% Success Rate

    Доступний зовнішній перегляд

    Іллінойс
    79% Success Rate

    Незалежний зовнішній перегляд – обов'язковий

    Пенсільванія
    73% Success Rate

    Зовнішній розгляд скарг – обов'язковий

    Зовнішній перегляд: Ваш найпотужніший інструмент

    Незалежний медичний перегляд з показником успіху для пацієнтів 75-90%

    Претензії щодо недобросовісної поведінки страховика

    Коли страховики діють недобросовісно, ви можете мати додаткові правові засоби захисту

    Коли варто розглядати судовий позов

      Критичні часові обмеження – Не пропустіть ці терміни

      Пропуск терміну може призвести до втрати ваших прав – позначте їх у своєму календарі

      Терміни термінового/прискореного перегляду

      Коли застосовується терміновий перегляд:
      • Стандартні терміни серйозно загрожуватимуть життю або здоров'ю
      • Серйозне порушення функцій організму
      • Дисфункція будь-якого органу або частини тіла
      • Сильний біль, що вимагає негайного лікування
      • Активне лікування раку або процедура, чутлива до часу
      Прискорені терміни:
      Внутрішня термінова апеляція:
      72 hours
      Максимальний час відповіді
      Зовнішній терміновий перегляд:
      4 days
      Робочі дні для прийняття рішення
      Негайний контакт:
      24 hours
      Зателефонуйте страховику, не чекайте пошти
      Loading jurisdiction data...

      Поширені запитання

      Експертні відповіді на поширені запитання щодо відмов у медичному страхуванні

      Яка різниця між внутрішньою апеляцією та зовнішнім переглядом?

      Що таке 'медична необхідність' і хто насправді вирішує?

      Які мої захисти щодо невідкладної допомоги – чи можуть страховики відмовити у відшкодуванні візитів до відділення невідкладної допомоги?

      Що таке заборона Каліфорнії на відмови за допомогою ШІ у 2025 році та як вона мені допомагає?

      Які обмеження ERISA і чому я не можу подати до суду на відшкодування збитків?

      Як отримати терміновий/прискорений перегляд для лікування, що вимагає негайних дій?

      Чи можу я отримати відшкодування, якщо я вже сплатив з власної кишені за відмовлене лікування?

      Готові оскаржити вашу відмову?

      Отримайте експертну консультацію щодо оскарження вашої відмови у медичному страхуванні та отримання покриття

      83% показник успіхуБезкоштовний зовнішній переглядНадійний правовий захист