Zamítnutý nárok ze zdravotního pojištění: vaše právo na odvolání a jak ho uplatnit

Podle pravidel pro uplatňování nároků a odvolání zákona Affordable Care Act (ACA), které navazují na starší úpravu postupu uplatnění nároku podle ERISA pro zaměstnanecké plány, musí většina zdravotních plánů poskytnout alespoň jednu úroveň interního odvolání — opětovné posouzení samotnou pojišťovnou nebo plánem — než můžete nárok postoupit mimo společnost.

Pokud je zamítnuto i interní odvolání, máte obecně právo na externí přezkum: nezávislá třetí strana, nezaměstnaná vaší pojišťovnou, zamítnutí posoudí a může je zvrátit. Podle federálních pravidel je rozhodnutí externího přezkumu, které zamítnutí zvrátí, pro plán závazné — pojišťovna je poté ze zákona povinna službu uhradit nebo autorizovat.

Tato dvoustupňová struktura platí bez ohledu na to, zda se zamítnutí týká předběžného schválení, již poskytnuté služby, nebo probíhající léčby — lhůty a termíny rozhodnutí se liší podle naléhavosti nároku, jak je popsáno níže.

Většina zaměstnaneckých zdravotních plánů je buď „fully insured“ (zaměstnavatel kupuje pojistku od pojišťovny, která nese finanční riziko), nebo „self-funded“ (zaměstnavatel hradí nároky přímo z vlastních prostředků a pojišťovnu často využívá pouze ke správě plánu). Obvykle zjistíte, který typ se vás týká, dotazem na personální oddělení nebo kontrolou dokumentu Summary Plan Description vašeho plánu.

Plány typu „fully insured“ se řídí jak federálním minimem ACA/ERISA, tak pojišťovacím právem vašeho státu, a externí přezkum často zajišťuje pojišťovací úřad vašeho státu nebo státem smluvně pověřená nezávislá revizní organizace (Independent Review Organization).

Plány typu „self-funded“ se řídí federálním zákonem ERISA a obecně jsou vyňaty z regulace pojišťovnictví na úrovni státu. Tyto plány přesto musí dodržovat požadavky ACA na interní a externí přezkum, protože tato část je federálním právem — externí přezkum u self-funded plánu ale obvykle probíhá prostřednictvím federálního procesu externího přezkumu, nikoli přes státní agenturu.

„Grandfathered“ plány — tedy ty, které existovaly už před přijetím ACA 23. března 2010 a od té doby neprovedly zásadní změny v plnění nebo spoluúčasti — nemusí nabízet externí přezkum, i když obecně stále musí nabízet práva na interní odvolání podle dřívějšího práva. Status „grandfathered“ je dnes vzácný. verify current grandfathered status of your specific plan

Krátkodobé pojištění s omezenou dobou trvání a některá vyloučená plnění (samostatné zubní/oční pojištění, některé plány s pevnou náhradou) obecně nepodléhají stejnému rámci odvolání podle ACA. verify against your specific policy type

Medicare, Medicaid a krytí Veterans Health Administration mají vlastní, samostatné systémy odvolání — tato stránka popisuje rámec soukromého pojištění podle ACA/ERISA, nikoli tyto vládní programy.

Interní odvolání jsou dostatečně často úspěšná na to, aby se vyplatilo podat je pokaždé, zejména pokud bylo zamítnutí založeno na chybějící dokumentaci, chybě v kódování nebo na závěru „lékařsky nezbytné“, který lze přímo vyvrátit dopisem ošetřujícího lékaře.

Externí přezkum je skutečnou, závaznou kontrolou pojišťovny, není ale zaručeno, že zamítnutí zvrátí — výsledky výrazně závisí na konkrétních zdravotních důkazech a podmínkách plánu.

Tato stránka vám může sdělit postup a lhůty; nemůže ale předpovědět, zda bude vaše konkrétní zamítnutí zvráceno, a není náhradou za dopis o zdravotní nezbytnosti od vašeho ošetřujícího poskytovatele.