Krankenversicherungsanspruch abgelehnt: Ihre Einspruchsrechte und wie Sie sie nutzen

Nach den Anspruchs- und Einspruchsregeln des Affordable Care Act (aufbauend auf der älteren ERISA-Anspruchsverfahrensverordnung für Arbeitgeberpläne) müssen die meisten Krankenversicherungspläne Ihnen mindestens eine Stufe des internen Einspruchs geben — eine erneute Prüfung durch den Versicherer oder Plan selbst —, bevor Sie den Anspruch außerhalb des Unternehmens weiterverfolgen können.

Wenn auch der interne Einspruch abgelehnt wird, haben Sie in der Regel das Recht auf eine externe Überprüfung: Eine unabhängige dritte Partei, die nicht bei Ihrem Versicherer angestellt ist, prüft die Ablehnung und kann sie aufheben. Nach Bundesregeln ist eine Entscheidung der externen Überprüfung, die die Ablehnung aufhebt, für den Plan bindend — der Versicherer ist gesetzlich verpflichtet, die Leistung zu bezahlen oder zu genehmigen, sobald er verliert.

Diese zweistufige Struktur gilt unabhängig davon, ob Ihre Ablehnung eine Vorabgenehmigung, eine bereits erhaltene Leistung oder eine laufende Behandlung betrifft — die Fristen und Entscheidungszeiträume unterscheiden sich je nach Dringlichkeit des Anspruchs, wie unten beschrieben.

Die meisten Arbeitgeber-Krankenversicherungspläne sind entweder „fully insured" (der Arbeitgeber kauft eine Police bei einem Versicherer, der das finanzielle Risiko trägt) oder „self-funded" (der Arbeitgeber zahlt Ansprüche direkt aus eigenen Mitteln, oft unter Nutzung eines Versicherers nur zur Verwaltung des Plans). Sie können in der Regel bei der Personalabteilung erfragen oder in der Summary Plan Description Ihres Plans nachsehen, welche Variante für Sie gilt.

Fully-insured-Pläne unterliegen sowohl dem bundesrechtlichen ACA-/ERISA-Mindeststandard als auch dem Versicherungsrecht Ihres Bundesstaats, und die externe Überprüfung wird oft von der Versicherungsaufsicht Ihres Bundesstaats oder einer vom Bundesstaat beauftragten unabhängigen Prüforganisation durchgeführt.

Self-funded-Pläne unterliegen ERISA — einem Bundesgesetz — und sind in der Regel von der bundesstaatlichen Versicherungsregulierung ausgenommen. Diese Pläne müssen dennoch die internen und externen Überprüfungsanforderungen des ACA einhalten, da dieser Teil Bundesrecht ist, aber die externe Überprüfung für einen self-funded Plan läuft typischerweise über das bundesweite Verfahren zur externen Überprüfung statt über eine Landesbehörde.

Bestandsgeschützte Pläne („Grandfathered Plans") — solche, die vor Inkrafttreten des ACA am 23. März 2010 existierten und seither keine wesentlichen Änderungen an Leistungen oder Kostenbeteiligung vorgenommen haben — müssen keine externe Überprüfung anbieten, obwohl sie in der Regel weiterhin interne Einspruchsrechte nach vorherigem Recht bieten müssen. Bestandsgeschützter Status ist heute selten. verify den aktuellen Bestandsschutzstatus Ihres konkreten Plans

Kurzzeit-Versicherungen mit begrenzter Laufzeit und bestimmte ausgenommene Leistungen (eigenständige Zahn-/Sehversicherungen, manche Festbetragspläne) unterliegen in der Regel nicht demselben ACA-Einspruchsrahmen. verify anhand Ihres konkreten Policentyps

Medicare, Medicaid und die Veterans Health Administration haben eigene, separate Einspruchssysteme — diese Seite beschreibt den privaten ACA-/ERISA-Versicherungsrahmen, nicht diese Regierungsprogramme.

Interne Einsprüche sind oft genug erfolgreich, dass es sich lohnt, sie jedes Mal einzureichen, besonders wenn die Ablehnung auf einer Dokumentationslücke, einem Kodierungsfehler oder einer Feststellung „medizinisch nicht notwendig" beruhte, der ein Schreiben des behandelnden Arztes direkt widersprechen kann.

Die externe Überprüfung ist eine echte, bindende Kontrolle des Versicherers, garantiert aber keine Aufhebung der Ablehnung — die Ergebnisse hängen stark von den konkreten medizinischen Beweisen und Planbedingungen ab.

Diese Seite kann Ihnen das Verfahren und die Fristen nennen; sie kann nicht vorhersagen, ob Ihre konkrete Ablehnung aufgehoben wird, und ersetzt kein Schreiben zur medizinischen Notwendigkeit von Ihrem behandelnden Arzt.