Refus d’assurance santé : vos droits d’appel et comment les exercer

En vertu des règles de réclamations et d’appels de l’Affordable Care Act (s’appuyant sur l’ancienne réglementation ERISA relative à la procédure de réclamation pour les plans d’employeurs), la plupart des plans de santé doivent vous accorder au moins un niveau d’appel interne — un nouvel examen par l’assureur ou le plan lui-même — avant que vous puissiez porter la réclamation à l’extérieur de l’entreprise.

Si l’appel interne aboutit également à un refus, vous avez en général le droit à un examen externe : un tiers indépendant, non employé par votre assureur, examine le refus et peut l’annuler. En vertu des règles fédérales, une décision d’examen externe qui annule le refus est contraignante pour le plan — l’assureur est légalement tenu de payer ou d’autoriser le service une fois qu’il perd.

Cette structure à deux niveaux s’applique que votre refus concerne une pré-approbation, un service déjà reçu, ou un traitement en cours — les délais et les échéances de décision diffèrent selon l’urgence de la réclamation, décrits ci-dessous.

La plupart des plans de santé d’employeurs sont soit « intégralement assurés » (l’employeur achète une police auprès d’un assureur, qui porte le risque financier), soit « autofinancés » (l’employeur paie les réclamations directement sur ses propres fonds, en utilisant souvent un assureur uniquement pour administrer le plan). Vous pouvez généralement découvrir ce qui s’applique à vous en demandant aux ressources humaines ou en consultant la Summary Plan Description de votre plan.

Les plans intégralement assurés sont réglementés à la fois par le socle fédéral ACA/ERISA et par le droit des assurances de votre État, et l’examen externe est souvent géré par le département des assurances de votre État ou par un organisme d’examen indépendant sous contrat avec l’État.

Les plans autofinancés relèvent de l’ERISA — une loi fédérale — et sont en général exemptés de la réglementation étatique des assurances. Ces plans doivent tout de même respecter les exigences d’examen interne et externe de l’ACA, car cette partie relève du droit fédéral, mais l’examen externe pour un plan autofinancé passe en général par la procédure fédérale d’examen externe plutôt que par une agence d’État.

Les plans « grandfathered » (bénéficiant d’une clause de maintien des droits acquis) — ceux qui existaient avant l’adoption de l’ACA le 23 mars 2010 et n’ont pas apporté de changements significatifs aux prestations ou à la répartition des coûts depuis — ne sont pas tenus d’offrir un examen externe, bien qu’ils doivent en général tout de même offrir des droits d’appel interne en vertu du droit préexistant. Le statut « grandfathered » est désormais rare. verify le statut « grandfathered » actuel de votre plan spécifique

L’assurance temporaire de courte durée et certaines prestations exceptées (assurance dentaire/vision autonome, certains plans à indemnité fixe) ne sont en général pas soumises au même cadre d’appels de l’ACA. verify selon le type de police spécifique

Medicare, Medicaid et la couverture de la Veterans Health Administration disposent de leurs propres systèmes d’appel distincts — cette page décrit le cadre ACA/ERISA de l’assurance privée, et non ces programmes gouvernementaux.

Les appels internes réussissent suffisamment souvent pour qu’il vaille toujours la peine d’en déposer un, en particulier lorsque le refus était fondé sur un manque de documentation, une erreur de codage, ou une conclusion de « non-nécessité médicale » qu’une lettre du médecin traitant peut directement réfuter.

L’examen externe constitue un véritable contrôle contraignant sur l’assureur, mais il n’est pas garanti d’annuler le refus — les résultats dépendent fortement des preuves médicales spécifiques et des termes du plan.

Cette page peut vous indiquer la procédure et les délais ; elle ne peut pas prédire si votre refus spécifique sera annulé, et elle ne remplace pas une lettre de nécessité médicale de votre médecin traitant.